11 Оригинальные исследования УДК:616.31-006
_____________________________________________________________________________
Запорожский государственный
медицинский университет
«Запорожский медицинский журнал»,
том 11, №3, г. Запорожье, 2009
РЕГИОНАРНАЯ ВНУТРИАРТЕРИАЛЬНАЯ
ХИМИОТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ
БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ
НОВООБРАЗОВАНИЯМИ РОТОВОЙ ЧАСТИ ГЛОТКИ
Воробьев О.Н, ,Шмыкова Е.В., Тимошев Н.П., Воробьев Н.О.
Запорожский областной клинический онкологический диспансер
При сравнении различных методов лечения больных злокачественными новообразованиями ротовой части глотки показано, что лучевую терапию необходимо комбинировать с внутриартериальной химиотерапией с использованием препарата полиплатиллена, что дает оптимальный лечебный эффект.
Актуальность проблемы злокачественных опухолей ротовой части глотки определяется не только их количественным ростом, но и отсутствием заметных успехов в улучшении своевременной диагностики и результатов лечения больных с этой патологией.
Так при анализе заболеваемости за последние двадцать лет, число злокачественных новообразований (ЗН) ротоглотки по Запорожскому региону возросло практически в 8 раз [8].
Диагностика злокачественных опухолей ротоглотки базируется на клинических и морфологических данных и при тщательном, целенаправленном обследовании больных не представляет особых трудностей. Вместе с тем, большинство больных со злокачественными новообразованиями ротоглотки госпитализируются в специализированные стационары при далеко зашедших стадиях заболевания [4,5,6].
Цель: сравнить эффективность применения лучевой терапии, системной полихимиотерапии с лучевой терапией, регионарной внутриартериальной полихимиотерапии с лучевой терапией в различных комбинациях препаратов при лечении больных со злокачественными новообразованиями ротовой части глотки.
КЛИНИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Сложное анатомическое строение ротоглотки, обусловленное перекрестом дыхательного и пищеварительного трактов, наличием слюнных желез и скоплениями лимфоидной ткани объясняет крайнее разнообразие гистологических структур опухолей. Так, в наших наблюдениях обнаружены:
-плоскоклеточная ороговевающая и неороговевающая карцинома - 91,8%,
-лимфоэпителиома - 4,1 %,
-аденокарцинома - 2,5 %,
-лимфосаркома - 1,6 %.
__________________________________________________________
© О.Н.Воробьев, Е.В.Шмыкова, Н.П.Тимошев, Н.О.Воробьев, 2009
ЗАПОРОЖСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ 2009, том 11, № 3
Оригинальные исследования 12
_____________________________________________________________________________
Нами проведен анализ 347 амбулаторных карт больных со ЗН ротоглотки, которые прошли специальное лечение в Запорожском областном клиническом онкологическом диспансере в течение 11 лет. Данные о стадиях заболевания и методах проведенного лечения представлены в таблице 1.
Основным методом лечения больных со злокачественными новообразованиями ротоглотки остается лучевая терапия, применяемая как монометод по методике дробного фракционирования (по 2 Гр. 5 раз в неделю, СОД до 60-70 Гр. с перерывом).
В исследование вошли 167 больных с морфологически подтвержденным диагнозом. Распределение больных по группам и виду проведенного лечения представлено
в таблице 2.
В каждом варианте группы сравнимы по клиническим данным и общим прогностическим признакам.
В настоящее время, при лечении больных с указанной патологией, нами проводится комплексное лечение, включающее одновременное применение лучевой и регионарной внутриартериальной химиотерапии. К преимуществам последней следует отнести возможность проведения длительных курсов лечения при минимальных общетоксических проявлениях и более выраженном противоопухолевом эффекте при использовании меньших доз химиопрепаратов [1,2].
Проведение неоадьювантной внутривенной системной полихимиотерапии и дистанционной гамма терапии (группы 2) у 37 больных начинали с курса химиотерапии с использованием препаратов: цисплатина 50 мг/м2 в/в 4 день; блеоцин 10 мг/м2 в/в 1,8 день; метотрексат 40 мг/м2 в/в 1 и 15 день; 5-фторурацил 600 мг/м2 в/в 1 и 15 день.
В 20 случаях препарат цисплатина был заменен на полиплатиллен в курсовой дозе
500-750 мг/м2, препарат вводился внутривенно капельно по 250 мл раствора в разведении в 1,3,5 дни с дексаметазоном 4 мг.
Оригинальный отечественный препарат полиплатиллен (поли{гексакис[хлороам-
минакваплатина(II)]} - µ - дезоксирибонуклеат) относится к поколению таргетных противоопухолевых препаратов. В механизме его терапевтического действия главным звеном является нарушение химической структуры и функций генов в молекуле ДНК опухолевых клеток, от которых зависит их жизнеспособность и неконтролированное деление. Полиплатиллен - высокомолекулярное соединение платины и дезоксирибонуклеиновой кислоты, поэтому этот препарат можно вводить как внутривенно, так и селективно внутриартериально (единственный на рынке медикаментов в Украине), при этом общие и местные токсические проявления минимальные, а на первое место выходит «синдром лизиса опухоли».
По завершении курса неоадьювантной полихимиотерапии, при удовлетворительных показателях периферической крови, начинали проведение курса лучевой терапии по радикальной программе.
Проведение курса химиолучевой терапии (группы 3) начинали с катетеризации наружной сонной артерии, после чего производили контрольную контрастную ангиографию.
Операция выполняется с использованием общего либо местного обезболивания. Разрез кожи, подкожной клетчатки в области проекции верхней трети переднего края кивательной мышцы.
. Смещая мышцу латерально, обнажаем сосудисто-нервный пучок шеи в области бифур-
__________________________________________________________
© О.Н.Воробьев, Е.В.Шмыкова, Н.П.Тимошев, Н.О.Воробьев, 2009
ЗАПОРОЖСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ 2009, том 11, № 3
Оригинальные исследования 13
_____________________________________________________________________________
кации сонной артерии. По данным Н.Г.Коротких [3] угол отхождения наружной сонной
артерии от общей сонной ставляет 34 + 5,02 градуса, а диаметр ее 0,44 + 0,06 см, что позволяет использовать катетеры с наружным диаметром до 0,4 см.
Восходящая глоточная артерия, отходящая от наружной сонной артерии в непосредственной близти от а. Facialis, но несколько выше ее, является основным сосудом, кровоснабжающим боковую и заднюю стенки глотки, небную миндалину и мягкое небо. После перевязки наружной сонной артерии выше места отхождения верхней щитовидной артерии устанавливают силиконовый катетер для последующего введения препаратов. Из-за обилия анастомозов между ветвями наружных сонных артерий происходит значительная утечка химиопрепаратов. Поэтому, особенно при распространенных опухолевых процессах, представляется целесообразной перевязка общей лицевой вены, что создает замкнутую систему участка ишемии пораженной области, позволяет при введении меньших доз препаратов получать большую их концентрацию непосредственно в опухоли. Целесообразно и выполнение перевязки наружной сонной артерии в месте после отхождения восходящей глоточной артерии.
Методика одновременного проведения лучевой и регионарной внутриартериальной химиотерапии.
В исследуемой группе состояло 66 больных с морфологически подтвержденным диагнозом в 100% случаев.
Проведение курса лечения у 45 больных начинали с катетеризации наружной сонной артерии, после чего производили контрольную контрастную ангиографию [7]. Препараты вводились внутриартериально по схеме:
блеоцин 15 мг - 1, 8, 15 дни;
цисплатина 20 мг - 2, 4, 6, 9 и 11 дни;
метотрексат 20 мг - 1, 5, 7 и 10 дни;
5-фторурацил 250 мг - 3, 8, 12, 17, 19, 22 дни.
У 21 больного препарат цисплатина для внутриартериальной химиотерапии был заменен на полиплатиллен, при этом внутриартериально полиплатиллен вводился по 20 мл
в 1, 2, 3, 5, 6, 7, 9, 10, 11 дни. Остаток препарата во флаконе 190 мл вводился внутривенно в разведении в 3, 7, 11 дни с дексаметазоном 4 мг.
Проведение лучевой терапии начинали с 7-10 дня на аппарате «Рокус» стандатными полями расщепленным фракционированием по 2 Гр. до суммарной дозы 70 Гр. с перерывом.
В процессе лечения у 85% больных отмечены следующие осложнения: лейкопения, тромбоцитопения, анемия, эпителиит, что требовало местной противовоспалительной и гемостимулирующей терапии. Следует отметить, что при применении в схемах химиотерапии полиплатиллена степень выраженности местных и общих токсических проявлений значительно ниже по сравнению с таковыми при использовании цисплатина.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
Эффективность лечения больных злокачественными новообразованиями ротовой части глотки оценивалась по непосредственным клиническим результатам и показателям выживаемости больных (таблицы 3 и 4).
__________________________________________________________
© О.Н.Воробьев, Е.В.Шмыкова, Н.П.Тимошев, Н.О.Воробьев, 2009
ЗАПОРОЖСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ 2009, том 11, № 3
Оригинальные исследования 14
_____________________________________________________________________________
Группа 2 разделена на 2А - применен цисплатин, 2Б -применен полиплатиллен, аналогично разделена группа 3 на ЗА - цисплатин, ЗБ - полиплатиллен.
Из приведенных в таблице 3 данных видно, что оценка непосредственной эффективности лечения больных со злокачественными новообразованиями ротоглотки, проведенная через 4-5 недель по завершению курса лучевой терапии, показала по группам полный регресс новообразования соответственно в 43,1%, 48,6%, 60,0%, 75,5% и 80,9% случаев.
Из представленных в таблице 4 данных видно, что показатели смертности до 1 года у больных со злокачественными новообразованиями ротоглотки 1 группы составили 27.2%, в 2А - 35,1%, в 2Б - 10,0%, в 3А - 15,5%, в ЗБ - 4,8%. На втором году при показателе летальности для больных 1 группы равном 27,2%, в 2А и ЗА группе он составил соответственно 16,2% и 13,3%, а в 2Б и ЗБ группах 20,0% и 9,5%.
ВЫВОДЫ
Применение внутриартериальной регионарной химиотерапии одновременно с лучевой терапией при лечении больных с раковыми опухолями ротовой части глотки позволяет получить оптимальный лечебный эффект.
Длительная регионарная внутриартериальная химиотерапия является наиболее приемлемым способом доставки лекарственных веществ к новообразованию, что, однако требует дальнейшего изучения и разработки методик и схем ее проведения.
Применение современного отечественного препарата полиплатиллен в схеме полихимиотерапии в системном режиме или для внутриартериального введения дает наилучшие непосредственные и ближайшие результаты при умеренных побочных эффектах.
Необходима дальнейшая разработка различных вариантов комплексного лечения, включающих внутриартериальную регионарную химиотерапию, как его равноценную
составляющую.
__________________________________________________________
© О.Н.Воробьев, Е.В.Шмыкова, Н.П.Тимошев, Н.О.Воробьев, 2009
ЗАПОРОЖСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ 2009, том 11, № 3
Оригинальные исследования 15
_____________________________________________________________________________
О - хирургическое лечение; ЛТ - лучевая терапия; ХТ - химиотерапия;
КМ -комбинированный метод лечения.
*- из больных с установленным впервые диагнозом ЗН ротоглотки.
__________________________________________________________
© О.Н.Воробьев, Е.В.Шмыкова, Н.П.Тимошев, Н.О.Воробьев, 2009
ЗАПОРОЖСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ 2009, том 11, № 3
Оригинальные исследования 16
_____________________________________________________________________________
ЛИТЕРАТУРА
1. ГаркавиЛ.Х, КвакинаЕЕ., Мулатова А.К., Тарасьянц Ф.Ф О применении в эксперименте противоопухолевых препаратов 1 малых дозах// Вопросы онкологии.- 1981.- т.27.- №7.- С.61-66.
2. Кондрушкина А.Г., Рыбалченко К.Д. Региональная внутриартериальная химиотерапия злокачественных опухолей верхних дыхательных путей// Вестник оториноларингологии.- 1976. №3.- С.67-70.
3. Коротких Н.Г. Анатомо-топографическое обоснование проведения регионарной внутриартериальной химиотерапии злокачественных опухолей верхней челюсти, полости носа и придаточных пазух// Вестник оториноларингологии.- 1983. №5.- С.66-67.
4. Огольцова Е.С. О клинике и лечении при злокачественных опухолях глотки// Вестник оториноларингологии.- 1960 - >г С.24-32.
5. Сватко Л.Г., Фирсов П.Ф., Алиметова Х.А. Ранняя диагностика и лечение злокачественных опухолей глотки// Журнал ушных, носовых и горловых болезней.- 1979.-№1.-с.61-65.
__________________________________________________________
© О.Н.Воробьев, Е.В.Шмыкова, Н.П.Тимошев, Н.О.Воробьев, 2009
ЗАПОРОЖСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ 2009, том 11, № 3
Оригинальные исследования 17
_____________________________________________________________________________
6. Пачес А.И., Ольшанский В.О., Любаев В.Л., Туок Т.Х. Злокачественные опухоли полости рта, глотки и гортани.// Москва. 1988.-303 с.
7. Логосов В.С, Акопян Р.Г., Сударикова Н.В. Значение ангиографии в диагностике некоторых злокачественных опухолей/ Журнал ушных, носовых и горловых болезней.- 1974.- .№6. С.12-16.
8. Каширин В.А., Воробьев О.Н., Якайтис О.В. ЛОР-онкопатология в Запорожской области//Журнал ушных, носовых и горловых болезней.-2002.-№1.-С.45-46.
_____________________________________________________________________________
Сведения об авторах:
Воробьев Олег Николаевич, к.мед.н., зав. отделением ЗОКОД. г. Запорожье, ул. Запорожская д.2, кв.87, т. 8 (0612) 96-25-83. Шмыкова Елена Владимировна, врач-ординатор ЗОКОД. г. Запорожье, ул. Героев Сталинграда, д. 10, кв.89. Тимошев Николай Петрович, врач-ординатор ЗОКОД. г. Запорожье, ул. Героев Сталинграда, д.25, кв.385. Воробьев Николай Олегович, студент 3 курса ЗГМУ г. Запорожье, ул. Брюллова, д.11, кв.24.
Адрес для переписки:
69040, г. Запорожье, ул. Культурная, 177А, облонкодиспансер, заведующему отделением опухолей головы и шеи, Воробьеву Олегу Николаевичу.
Телефон: (0612)96-25-83.
__________________________________________________________
© О.Н.Воробьев, Е.В.Шмыкова, Н.П.Тимошев, Н.О.Воробьев, 2009
ЗАПОРОЖСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ 2009, том 11, № 3
Качественное лечение —
